Заказчик: _________________________
      Объект: __________________________
      Дата проверки    «     »                      200   г.

№ п/п

Наименование оборудования

Сопротивление изоляции (Мом)

Заклю-
      чение

L1-L2

L2-L3

L1-L3

L1-PEN

L2-PEN

L3-PEN

N-PE

Измерения произвели:

Начальник ЭТЛ:

_________________________
      (подпись)
      _________________________
      (подпись)
      _________________________
      (подпись)

________________________
      Ф.И.О.
      ________________________
      Ф.И.О.
      ________________________
      Ф.И.О.